Chronisches Nierenversagen - Symptome, Diagnose und Behandlung
Chronischem Nierenversagen - ein Syndrom, das als Folge der fortschreitenden Verlust von Nephronen durch fast jede chronischen Nierenerkrankungen entwickelt. Dieser Zustand wird durch eine allmähliche Verschlechterung der Funktionsfähigkeit der Nieren und verwandten Erkrankungen des Lebens geprägt.
Derzeit ist chronischer Niereninsuffizienz darf das 11. häufigste Todesursache.
Klassifizierung. Verlauf der chronischen Niereninsuffizienz ist in vier Stufen unterteilt. Latent stage renal disease tritt fast asymptomatisch und kann durch eine gründliche klinische Studie nachgewiesen werden. So offenbart vermindertem glomerulären Filtrationsrate auf 50-60 ml / min. Deutliche Steigerung bei der Ausscheidung von Zucker, ein immer wiederkehrendes Proteinurie. Identifizierung der Phase des chronischen Nierenversagens ist maßgeblich zur Urologen, wie es zur chirurgischen Behandlung von Tumoren der Nieren, Nierensteine planen, gelehnt zugunsten der Vorteile der Orgel, die signifikant erhöhen kann die Lebenserwartung des Patienten ermöglicht.
Kompensierten Stadium von chronischem Nierenversagen durch eine verringerte glomerulären Filtrationsrate auf 49-30 ml / min aufweist. Dies kann markieren die geringe klinische Symptome: Schwäche, Müdigkeit, Mundtrockenheit, Polydipsie und Polyurie. Blut-und Urintests erkennen izostenuriyu, erhöhte Harnstoff und Serum-Kreatinin.
Intermittierenden Stufe von chronischem Nierenversagen ist der glomerulären Filtrationsrate auf 29-15 ml / min beobachtet. Es persistent Azotämie wird darauf hingewiesen, erhöhte Kreatinin, Entwicklung einer Azidose. Für diese Stufe durch Perioden des Verfalls und verbessern dadurch den Zustand des Patienten in Bezug auf die zugrundeliegende Krankheit, die Anwesenheit von Komplikationen.
End-stage renal disease, ist wiederum in vier Perioden geteilt:
I-glomerulären Filtrationsrate 14,10 ml / min, gehalten vodovydelitelnaya Funktion (Urinausscheidung von mehr als 1 Liter). Während dieser Zeit können Veränderungen im Wasser-und Elektrolyt-Gleichgewicht durch konservative Therapie korrigiert werden.
IIa - Abnahme Urinausscheidung von 500 ml oder weniger, nicht kompensierte Azidose, Erhöhung Symptome von Wasseransammlungen, Hyperkaliämie, Hypernatriämie. Mit den Veränderungen im kardiovaskulären System und Lungen sind reversibel.
IIb - die gleichen Funktionen wie in der Vorperiode, sondern viel mehr schwere Symptome der Herzinsuffizienz mit Stagnation in der Lunge und der Leber.
III - schwere urämische Intoxikation, Hyperkaliämie, durch eine kardiale Dekompensation, Leber, poliserozita begleitet. In diesem Zeitraum von chronischem Nierenversagen Behandlung Möglichkeiten sind sehr begrenzt, und die Verwendung der modernsten Methoden der Behandlung sind oft vergeblich.
Ätiologie. Die wichtigsten Ursachen des chronischen Nierenversagens sind:
Krankheiten, die mit einer primären Läsion Glomeruli zugeordnet: Akute und chronische Glomerulonephritis, diabetische Nephrosklerose, Amyloidose, Lupus nephritis, Gicht, lange bakterieller Endokarditis, multiplem Myelom, Malaria.
Krankheiten, die durch eine primäre Läsion röhrenförmige Vorrichtung gekennzeichnet ist: am meisten urologischen Erkrankungen mit beeinträchtigter Harnfluss, angeborene und erworbene Tubulopathie (renale Diabetes insipidus, Albright tubulärer Acidose, Fanconi-Syndrom, Drogenvergiftung und Giftstoffe) zugeordnet ist.
Sekundäre Läsionen aufgrund renaler parenchymatösen Erkrankung: Nierenarterienstenose, essentieller Hypertonie, Bluthochdruck malignen Verlauf.
Erbliche Defekte der Nieren und Harnleiter: polyzystischen, Niere Zysten, Nierenhypoplasie, Dysplasie, neuromuskuläre Erkrankungen.
Pathogenese. Ätiologischen Faktoren in der Vielfalt pathogenetische Grundlage für die Entwicklung von chronischem Nierenversagen in etwa die gleiche: Glomerulosklerose, gekennzeichnet zapustevaniem glomeruläre mesangialer Sklerose und Erweiterung der extrazellulären Matrix. Gleichzeitig reduziert sich die Anzahl der aktiven Nierenfunktion Nephronen. Angesichts der hohen Potential ausgleichende Nierenparenchyms, Verlust von sogar 50% der Nephronen nicht durch klinische Manifestationen Bezug. Durch die Reduzierung der Anzahl der funktionstüchtigen Nephrone zu 30% im Körper beginnt mit einer Verzögerung von Harnstoff, Kreatinin und andere Produkte der Stickstoff-Stoffwechsel, gestörte Wasser-und Elektrolythaushalt. Wenn das Endgerät Urämie Anzahl von funktionierenden Nephron ist 10% oder weniger.
Symptome. Symptome der chronischen Niereninsuffizienz wird weitgehend durch die zugrundeliegende Krankheit bestimmt, sondern was auch immer die Nosologie, welche die Entwicklung von Glomerulosklerose verursacht, chronischer Niereninsuffizienz ist durch Veränderungen in den Organen und Systeme mit Exposition gegenüber toxischen Metaboliten zugeordnet ist. Im Moment, zusammen mit den Urämietoxine für mehr als 200 bekannten Stoffe, bewirkt die Anhäufung von denen die Progression von chronischer Niereninsuffizienz.
Leder Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz ist in der Regel trocken, gelbe Farbe aufgrund der Ansammlung urohroma verursacht Atrophie der Schweißdrüsen einen starken Rückgang Schwitzen. Betroffenen Patienten starker Juckreiz, vor allem nachts.
Flüssigkeitsansammlungen im Körper verursacht Herzinsuffizienz, die in der Zukunft manifestieren kann die Bildung von sogenannten Leichtwasserreaktoren (Fluid Lunge), kann es zu einer Ansammlung von Flüssigkeit im Herzbeutel und Pleurahöhle sein. Diese Effekte werden durch die Anwesenheit von Bluthochdruck, die in 50% der Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz erfolgt compoundiert.
Als Folge der chronischen Urämie verringerte Belüftung Kapazität und verlor eine kompensatorische Rolle bei der Regulation des pulmonalen metabolischen Azidose. Als Folge davon verringert Sauerstoffversorgung des Blutes und Gewebes Hypoxie entsteht.
Die Leber und Nieren - Organe sind funktional aufeinander bezogen, und die antitoxic Funktion der Leber und renalen Ausscheidung gelten als die zwei physiologischen Prozesse, die einander ergänzen. In chronischem Nierenversagen häufig Barriere-Funktion der Leber, Eiweiß, Fett und Kohlenhydrat-Stoffwechsel beeinträchtigt.
Kardiovaskuläre Erkrankungen stellen einen bedeutenden Teil des klinischen Bildes von chronischen Urämie. Das Herz-Kreislauf-System bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz in vielerlei Hinsicht bestimmt die Prognose der Behandlung, da die Ursache des Todes der Patienten auf den programmierten Hämodialyse, in 30% der Fälle ist die Herzinsuffizienz. Hypokalzämie mit Hyperkaliämie bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz verschärfen Herzrhythmusstörungen, weil Kalzium-Ionen sind Antagonisten von Kalium-Ionen. Der Herzmuskel ist sehr empfindlich gegenüber Sauerstoff-Mangel, der bei chronischer Urämie auftritt. Hypertensive Syndroms bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz spielen eine führende Rolle in der Pathogenese und klinisches Bild der Herzinsuffizienz, insbesondere in der Endphase. Herzrhythmusstörungen bei Patienten mit chronischer Urämie ist ein recht häufiges Symptom von Erkrankungen des Herzens. Die wichtigsten Ursachen von Herzrhythmusstörungen sind Störungen des Flüssigkeits-und Elektrolythaushalt und Säure-Basen-Gleichgewicht - Hyperkaliämie, Hyponatriämie, Hypokalzämie, metabolische Azidose und hypertensive Syndrom. Die Häufigkeit von Arrhythmien erhöht sich mit schnellen Korrektur der Hyperkaliämie und Hypernatriämie sowie schwer zu kontrollieren aufgrund der Senkung des Blutdrucks während der Hämodialyse.
Perikarditis Zusammenhang mit der klassischen Bild des chronischen Nierenversagens. Vor der Ära der Dialyse und Nierentransplantation Perikarditis galt als schlechter prognostischer Zeichen.
Parallel steigt im Blut von stickstoffhaltigen Metaboliten zu entwickeln Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems. Einer der Hauptgründe, die zur Progression der Polyneuropathie bei Patienten mit chronischer Urämie ist die Hämodialyse unzureichende sowie maligne Hypertonie und viraler Hepatitis.
Chronisches Nierenversagen wird durch Hypokalzämie aufgrund der Verletzung von Calcium-Resorption im Darm begleitet, was zu Osteomalazie und werden osteofibroz.
Anämie ist in der Mehrzahl der Patienten mit chronischem Nierenversagen beobachtet. Terminal chronischem Nierenversagen von Anämie in 100% der Fälle begleitet. Die Ursachen der Anämie bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sind: Reduzierung von Erythropoietin von den Nieren produziert, erhöht die Wirkung auf das Knochenmark gegen Azotämie, Thrombozytopenie und Blutungen (die durch kontinuierliche Heparinisierung gegen Hämodialyse mit terminaler chronischer Niereninsuffizienz verschärft) und Hämolyse als Folge der Hämodialyse und Änderungen Erythrozyten gegen Azotämie.
Verringerte glomeruläre Filtrationsrate giperfosfagemiyu, was wiederum bewirkt eine Abnahme des Niveaus von ionisiertem Calcium in Blutserum. Dies führt zu Hyperparathyreoidismus, die die Resorption von Calcium aus den Knochen zunimmt, was die Bildung von Knochenmetastasen und Verkalkung.
Als Kompensationsmechanismus bei chronischer Niereninsuffizienz früh genug, um an der Ausscheidung des Gastrointestinaltraktes einzuschalten. Konstante Freisetzung von Harnstoff, Ammoniak, Kreatinin, verursacht einen unangenehmen Geschmack im Mund, Übelkeit, Appetitlosigkeit. Aktive Auswahl Metaboliten führt zur Zerstörung der Schleimhäute und verursacht die Entwicklung von Stomatitis gastroenterocolitis, oft mit der Ausbildung von Erosionen und Ulcera.
Chronisches Nierenversagen Diagnose. Die Diagnose der chronischen Niereninsuffizienz ist durch eine Verringerung der glomerulären Filtrationsrate, Anstieg von Harnstoff und Serum-Kreatinin, Präsenz izogipostenurii nach Zimnitsky Proben ermittelt. Wenn renalen Ultraschall kann eine Abnahme in ihrer Größe, der scharfe Reduzierung der Dicke des Parenchyms zu offenbaren. Wenn ehodopplerografii Nierengefäße wie durch Reduktion des Rumpfes und intraorganic renalen Blutflusses bestimmt. Größere Unterstützung kann nefrostsintigrafiya die es erlaubt, die Geschwindigkeit der Ansammlung der radiopharmazeutischen und getrennt in jeder Niere abzuschätzen.
Vorsichtsmaßnahmen sollten den Einsatz von X-ray Methoden gezogen werden, da viele Medikamente kontrastierenden haben nephrotoxisch und bei chronischer Niereninsuffizienz kann den Zustand des Patienten verschlechtern. Darüber hinaus kann der niedrigen renalen Ausscheidung Kapazitäten nicht zulassen, ein gutes Bild der Harnwege.
Chronisches Nierenversagen Behandlung Behandlung von chronischem Nierenversagen ist weitgehend durch die Bühne und die Rate der Entwicklung, die Anwesenheit von großen Syndromen im klinischen Verlauf und die Besonderheiten der zugrunde liegenden Erkrankung, die zur Entwicklung von chronischer Urämie geführt bestimmt. Die erste Zeit der chronischen Niereninsuffizienz in einem gutartigen Verlauf der Grunderkrankung (chronische Glomerulonephritis, chronische Pyelonephritis, polyzystische, etc.) kann für viele Jahre dauern, nicht signifikant auf die allgemeine Gesundheit auswirken und erfordert keine aktive Behandlung Maßnahmen. In dieser Situation ist es zwingend notwendig, um die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung ist, kann die Verlangsamung der Progression der chronischen Niereninsuffizienz. Eine weitere Behandlung ist bei Patienten mit vollwertigen chronischem Nierenversagen, gekennzeichnet hyperasotemia, metabolische Azidose, Störung des Wasser-und Elektrolythaushalt, schwer zu Bluthochdruck und Herzinsuffizienz steuern. In solchen Fällen, Behebung von Wasser und Salz Gleichgewicht Azotämie, Verlaufsmittel Säure-Base-Status, der Behandlung von Hypertonie und hämorrhagische Anämie, Aufrechterhaltung der Herzaktivität. Wichtige Bestandteile der Behandlung sind ballaststoffarme Ernährung (20-60 Gramm Eiweiß pro Tag), eingeschränkte körperliche Aktivität, steuern den Fluss von Natrium-Diät, ausreichende Flüssigkeitszufuhr unter der Kontrolle der täglichen Urinausscheidung. Die gute Wirkung wird durch Produkte, die renalen Blutflusses (Trental, troksevazin) und Furosemid Dosierung mit Auswahl basiert Nierenfunktion verbessern erzielt. Arzneimittelbehandlung sollte nicht ohne Angabe der Funktion der Nieren gegeben werden.
Programmierten Hämodialyse, Peritonealdialyse und Nierentransplantation: Behandlung von chronischem Nierenversagen kann der substitutiven Charakter sein.
Komplikationen.
Die häufigste Komplikation von chronischem Nierenversagen entwickelt, in der Regel in den späteren Stadien. Komplikationen des Herz-Kreislaufsystems - Herzinsuffizienz, Ischämie, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Perikarditis, nekorrigiruemaya Hypertonie - ein besonderer Ort, wobei die direkte Ursache des Todes in 30-50% der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz. Thrombose, Infektionen, arteriovenöse Transplantaten und Fisteln, sowie das umliegende Gewebe - häufige Komplikationen bei Patienten, die eine Hämodialyse-Programm beobachtet. Der Komplikationen des zentralen und peripheren Nervensystems, ist es erwähnenswert, die Dialyse Demenz-Syndrom Gleichgewichtsstörungen, die wichtigsten Merkmale von denen Übelkeit, Erbrechen, Muskelkrämpfe, und später kommen - der Desorientierung, Krämpfe, Delirium und periphere Neuropathie.
Virale Hepatitis, die bis zu 10% der Patienten und 3% des medizinischen Personals, bleibt ein ernsthaftes Problem für eine Dialyse-Zentrum und einer Nierentransplantation.
Nierentransplantation. End-stage renal disease ist Klemme, wo gibt es drei Arten der Substitutionsbehandlung - Hämodialyse, Peritonealdialyse, Nierentransplantation.
Die weltweit erste menschliche Leichen Nieren Allotransplantation wurde Chirurgen Yu Yu Ravens in der 1933 Nierenfunktion hat noch nicht begonnen, und der Patient starb innerhalb von 2 Tagen. Die erste erfolgreiche Nierentransplantation von einem gesunden eineiigen Zwilling zum anderen leidet Terminal chronischem Nierenversagen, wurde in Boston im Jahre 1958 in der UdSSR ausgeführt werden zum ersten Mal, dass eine erfolgreiche Nierentransplantation von einem lebenden verwandten Spender Petrovsky wurde im Jahr 1965 durchgeführt Seitdem Welt gemacht Hunderttausende von Nierentransplantationen, gespeichert Hunderttausende von Menschenleben.
Die Indikation für eine Nierentransplantation ist end-stage renal disease.
Kontraindikation für Nierentransplantation kann in absolute und relative aufgeteilt werden. Die ersteren sind aktiv (extrarenal)-Infektion, Tuberkulose, Krebs, psychische Erkrankungen, markiert Atherosklerose, Geschwür im akuten Stadium, Polyserositis, chronische Hepatitis mit Übergang zur Leberzirrhose, AIDS, organische Erkrankungen des Herz-Kreislauf-und Atmungssystem, unkontrollierte Blutungsneigung . Relative Kontraindikationen - systemische Erkrankung (systemischer Lupus lupus, Amyloidose, Diabetes mellitus), maligne Hypertonie, beständig zur Rehabilitation Pyelonephritis, polyzystische mit Pyelonephritis, die einen hohen Titer Autoantikörper.
Präoperative Evaluierung und Vorbereitung des Empfängers Patienten. Die Studie liefert den Patienten Blutgruppe, Rhesusfaktor, Typisierung, die Definition der bereits vorhandenen Antikörper antileykotsitarnyh, Leberwerte, Bestimmung der Antikörpertiter gegen virale Hepatitis, HIV, Wasserman, Urin-Kultur, Sputum, Röntgenaufnahmen der Brust, EKG, Echokardiographie, esophagogastroduodenoscopy, Ultraschall des Bauches, Retroperitoneum, Becken. Erforderlichen Konsultationen ENT Endokrinologen, Kardiologen und Rehabilitation des Mundes.
Urologische Untersuchung des Patienten ist die Beseitigung der entzündlichen Aktivität in den Harnwegen.
Derzeit sind die meisten transplantierten Leichen Niere, selten ist eine Nierentransplantation von einem lebenden verwandten Spender. Unabhängige Freiwilligen als Nierenspender, jetzt fast keine.
Die postoperativen Phase. Schwere Schäden an inneren Organen gegen die Klemme chronischem Nierenversagen Aufnahme in den "grundsätzlich fremd" Körper, massive immunsuppressive und Hormontherapie, höhere Vor diesem Hintergrund, dass die Anfälligkeit für Infektionen, benötigen ein ärztliches postoperative dynamischen sorgfältige Überwachung des Patienten Organe und Systeme.
Im Allgemeinen toleriert eine Nierentransplantation zufriedenstellend. Blasenkatheter können sich auf der 1 Tag 2 entfernt werden, wenn Urinausscheidung nicht überschreitet 2-2,5 Liter. Bei Patienten mit einem guten ersten Transplantat-Funktion bleibt ausreichende Urinmenge, das Niveau von Stickstoff Metaboliten in den normalen, in der Regel innerhalb von 1 Woche. Oligoanuria Entstehen kann aufgrund akuten ischämischen Nekrose des Tubulusepithel, Thrombose von Anastomosen, superscharfen Abstoßungskrisen, akute Obstruktion der Harnwege.
Immunsuppressiven Therapie.
Kompetente immunsuppressive Therapie ist der Schlüssel zur erfolgreichen Behandlung von Patienten nach Nierentransplantation. Derzeit am häufigsten verwendete Kombination von Medikamenten Cyclosporin (Sandimmun), Azathioprin und Prednisolon. Die Behandlung erfordert eine ständige Überwachung von Cyclosporin im Blut. Drehen Sie 4-6 Monate. nach der Operation bei normaler Bildung Organfunktion, transferiert Patienten auf eine Erhaltungsdosis von Prednisolon.
Postoperative Komplikationen. Die Ablehnung ist die schwerste Komplikation und ist die führende Ursache der Niere ein Verlust des Transplantats in den beiden frühen und späten Zeiten nach der Operation. Bekannte Arten von Ablehnung: hyperakute, beschleunigte, akute und chronische. In jedem Fall ist der Prozess der morphologische Substrat tubulointerstitielle Nephritis, Arteriitis, manchmal - Glomeruli. Trotz der starken immunsuppressiven Therapie ist jeder Patient in der Regel in den ersten Monaten nach der Operation erfolgt eine oder mehrere Abstoßungskrisen.
Unter anderen Komplikationen sollte chirurgischen infektiösen Komplikationen des Gastrointestinaltrakts, Herz-Kreislauf-Systems, Erkrankungen des Mineralstoffwechsels und Neoplasmen. Unter den chirurgischen Komplikationen sind eher Thrombosen und arterielle Stenose Transplantats, Venenthrombose, Lymphozele, spontanen Bruch des Transplantats auftreten. Die größte Zahl von chirurgischen Komplikationen nach Nierentransplantation sind urologische. Zuletzt in 3-30% der Empfänger gesehen, und sind immer noch eine der Hauptursachen für Verlust des Transplantats und Tod der Patienten. Ursachen der urologischen Komplikationen sind oft übermäßigen Skelettierung Spender Harnleiter, wenn man Körper Mängel Anastomose und degenerative Veränderungen in der Blasenwand, was inmitten längerer Anurie und aktuelle Terminal chronischem Nierenversagen. Ergebnisse der Behandlung von urologischen Komplikationen nach Nierentransplantation sind weitgehend abhängig von der Zeit ihrer Entdeckung. Klinische Manifestationen der urologischen Komplikationen in der Regel schwach markiert, unspezifisch und können in den späteren Stadien auftreten. Isoliert Ausfall der Anastomose der Harnwege, Nekrose und Ureterstenose. Prinzipien der Behandlung von urologischen Komplikationen im Zusammenhang mit den Ursachen und Bedingungen ihres Auftretens. Bei der Korrektur von urologischen Komplikationen oft nefrostom Punktion und interne Drainage-, Harnleiter-Stent. Minor Inkonsistenz vesikoureteralem Anastomose kann bei längerer Blasendrainage Harnröhrenkatheter beseitigt werden. Bei Ausfall der minimal-invasiven Techniken werden nicht wiederholt plastischen Operationen ausgeschlossen Verwendung nativer Harnleiter des Empfängers.
Der verstorbene postoperativen Phase. Zu den Komplikationen in diesen Bedingungen sollte Pyelonephritis transplantierten Niere nach einer Transplantation Stenose, Diabetes, Steroid Osteoporose. Rejection Krisen in der langfristigen Entwicklung weniger und sind nicht so bedrohlich wie in der frühen postoperativen Phase. Chronische Transplantatabstoßung tritt bei etwa 30-40% der Patienten.
Prognose.
Prognose chronischer Nierenerkrankung ist weitgehend abhängig von der Art des Verlaufs der zugrundeliegenden Erkrankung, der die unmittelbare Ursache Urämie, sowie die klinischen Manifestationen und Komplikationen von Nierenversagen erschienen. Die Haupttodesursachen bei Hämodialyse-Patienten sind kardiovaskuläre Komplikationen und Infektionen, die Komponente bei diesen Patienten bis zu 15%
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