Akutes Nierenversagen - Symptome, Diagnose und Behandlung
Akutes Nierenversagen - das plötzliche, potenziell reversible Störung der Homöostase Nierenfunktion.
Derzeit ist die Frequenz des akuten Nierenversagens 200 pro 1 Million Einwohner, mit 50% der Patienten in der Notwendigkeit einer Dialyse. Seit den 1990er Jahren können verfolgt werden stationären, nach der die akute Niereninsuffizienz wird zunehmend nicht monoorgannoy Pathologie, als Teil von multiplem Organversagen. Dieser Trend hat sich in der XXI Jahrhunderts fortgesetzt.
Klassifizierung. Akutes Nierenversagen ist in pre-Nieren-, Nieren-und postrenalnuyu unterteilt.
Prärenale akutem Nierenversagen aufgrund von Durchblutungsstörungen und Abnahme der gesamten Blutvolumen, die durch renale Vasokonstriktion begleitet wird und verringerte renalen Blutflusses. Als Ergebnis renalen Hypoperfusion tritt Blut nicht von Stickstoff Metaboliten gelöscht Azotämie. Der Anteil der prärenaler Anurie zwischen 40 bis 60% aller Fälle von akutem Nierenversagen.
Eine akute Entzündung der Nieren und der vaskulären Pathologie - Renal akutes Nierenversagen wird oft durch ischämische und toxische Läsion des Nierenparenchyms, zumindest verursacht. Bei 75% der Patienten mit akutem Nierenversagen, Nierenerkrankung tritt auf dem Hintergrund der akute tubuläre Nekrose.
Postrenalnaya akutes Nierenversagen wird oft durch andere Arten von Anurie begleitet und ist das Ergebnis der Behinderung auf jeder Ebene der extrarenal Harnwege.
Ätiologie. Die wichtigsten Ursachen für prärenaler akutem Nierenversagen sind kardiogenen Schock, Herzbeuteltamponade, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Lungenembolie, dh Zustände mit verminderter Herzleistung. Ein weiterer Grund kann Vasodilatation induzierter anaphylaktischer Schock oder bacteriotoxic markiert werden. Prärenale akutem Nierenversagen wird oft von einer Abnahme des Volumens der extrazellulären Flüssigkeit, die dazu führen können Bedingungen wie Verbrennungen, Blutverlust, Dehydrierung, Durchfall, Leberzirrhose und Aszites durch sie verursacht. Verursacht
Renalen akutem Nierenversagen durch toxische Substanzen auf die Niere verursacht: Salze von Quecksilber, Uran, Cadmium und Kupfer. Ausgeprägte nephrotoxischen haben giftige Pilze und einige Medikamente, insbesondere Aminoglykoside, deren Verwendung in 5-20% der Fälle durch eine moderate akutem Nierenversagen und in 1-2% kompliziert - ausgedrückt. In 6-8% aller Fälle von akutem Nierenversagen entwickelt sich während der Behandlung mit nicht-steroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln. Nephrotoxische Kontrastmittel haben Eigenschaften, die vorsichtig ihre Verwendung erforderlich bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Hämoglobin und Myoglobin, im Blut zirkulierenden in großen Mengen, kann zu der Entwicklung von renalen akutem Nierenversagen. Dies ist aufgrund der massiven Hämolyse durch Transfusion von inkompatiblen Blut verursacht und Hämoglobinurie. Die Ursachen und Rhabdomyolyse Myoglobinurie kann traumatisch wie Crush-Syndrom, und nicht-traumatischen, mit einer Schädigung der Muskeln während längerer Drogen-oder Alkoholabhängigkeit Koma.
Weniger häufig, die Entwicklung der Nierenfunktion akutes Nierenversagen durch eine Entzündung des Nierenparenchyms, akute Glomerulonephritis, volchanochnych Nephritis, Goodpasture-Syndrom verursacht.
Postrenalnaya akutes Nierenversagen ist ca. 5% aller Fälle von Nierenschäden. Der Grund dafür ist eine mechanische Verletzung der Abfluss von Urin aus der Niere, in der Regel durch Obstruktion der oberen Harnwege Kalküle von beiden Seiten. Andere Ursachen für gestörte Fluss des Urins und dienen ureterity periureterity, Tumor Harnleiter, Blase, Prostata-, Genital-und tuberkulösen Läsionen Verengung der Harnwege, Metastasen von Brustkrebs oder Krebs in retroperitoneale Fett, bilaterale sklerotische periureterit unbekannter Herkunft, degenerative Prozesse retroperitoneale Fett.
Pathogenese. In akuten Nierenversagen aufgrund prärenale Faktoren Ursache, die den pathologischen Mechanismus auslöst, ist ischämischen Nierenparenchym. Auch kurzfristige Senkung des Blutdrucks unter 80 mm Hg. Art. führt zu einer starken Abnahme des Blutflusses im Nierenparenchym durch Aktivierung Shunts juxtamedullary Zone. Ein solcher Zustand kann im Schock, aus welchem Grund, und als Folge von Blutungen, einschließlich chirurgischer Eingriff auftreten. In Antwort auf Ischämie und Nekrose beginnt proximalen röhrenförmigen epithelialen Abstoßung, und der Prozess kommt oft eine akute tubuläre Nekrose. Stark gestört Rückresorption von Natrium, was zu erhöhten Einnahmen für seine Macula densa und stimuliert die Produktion von Renin, das die Erzeugung von Spasmen der Arteriolen und parenchymatösen Ischämie unterstützt.
Wenn auch toxische Schädigung leiden oft an proximale Tubulusepithel wird, während im Falle der toxischen Wirkungen Myoglobin und Hämoglobin Situation durch Okklusion der Röhrchen durch diese Proteine verstärkt.
In akuten Glomerulonephritis akutes Nierenversagen kann durch das Anschwellen der interstitiellen Gewebe verursacht werden, erhöhten hydrostatischen Druck in den proximalen Tubuli, was zu einem starken Rückgang der glomerulären Filtrationsrate und sich rasch entwickelnden Prozess der Proliferation in den Glomeruli mit Kompression des Rohrschleife und Freisetzung von vasoaktiven Substanzen, was zu Ischämie.
Beim akuten Nierenversagens postrenalnoy Verletzung des Abflusses von Urin aus der Niere bewirkt Überstreckung Harnleiter-, Becken-, Sammelrohre und distalen und proximalen Nephron. Das Ergebnis ist eine massive interstitielles Ödem. Wenn Harnfluss schnell wiederhergestellt wird, sind die Veränderungen reversible Niere, sondern eine langfristige Obstruktion entstehen schwere Durchblutungsstörungen der Nieren, die in Tubulusnekrose führen kann.
Akutes Nierenversagen Symptome. Während der akuten Nierenversagen kann in primäre, oligoanuricheskuyu, harntreibend und Phase der Erholung aufgeteilt werden.
Die Anfangsphase kann zwischen einigen Stunden und mehreren Tagen andauern. Während dieser Zeit wird der Schweregrad des Patienten durch das Verhältnis, das die Entwicklung des pathologischen Mechanismus der akuten Nierenversagen verursacht bestimmt. Dies ist die Zeit der Entwicklung aller bisher beschriebenen pathologischen Veränderungen, und alle weiteren Verlauf der Krankheit ist ihre Konsequenz. Allgemeine klinische Symptom dieser Phase ist die Kreislaufkollaps, die oft so kurz, dass unbemerkt.
Oligoanuricheskaya Phase entwickelt sich in den ersten 3 Tagen nach einer Episode von Blutverlust oder Exposition gegenüber einer toxischen Substanz. Es wird angenommen, dass der später entwickelten ein akutes Nierenversagen, desto geringer ist seine Prognose. Oligoanuria Dauer im Bereich von 5 bis 10 Tagen. Wenn diese Phase dauert mehr als 4 Wochen., Es kann gefolgert werden, dass bilaterale Rindennekrose, obwohl es Fälle gibt, Erholung der Nierenfunktion nach 11 Monaten. Oligurie. Während dieses Zeitraums täglich Urinausscheidung von weniger als 500 ml beträgt. Dunkler Urin, enthält eine große Menge des Proteins. Es übersteigt nicht die Osmolarität Plasmaosmolalität und Natrium-Gehalt reduziert, um 50 mg / dl. Drastisch erhöht sich die Inhalte von Harnstoff-Stickstoff und Serum-Kreatinin. Beginnen Sie zu manifestieren Elektrolyt-Ungleichgewicht: Hypernatriämie, Hyperkaliämie, fosfatemiya. Es ist eine metabolische Azidose.
Der Patient in diesem Zeitraum die Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Durchfall, die nach einer Weile durch Verstopfung, gefolgt begleitet. Patienten Schläfrigkeit, verlangsamte, oft ins Koma fallen. Dehydration verursacht Lungenödem, die manifestiert Keuchen, Rasseln, oft ein Kussmaul Atmung.
Hyperkaliämie verursacht ausgeprägte Herzrhythmusstörungen. Tritt oft auf dem Hintergrund der urämischen Perikarditis. Eine weitere Manifestation der zunehmenden Serumharnstoff ist urämischen gastroenterocolitis, was zur Folge hat Magen-Darm-Blutungen sind, welche bei 10% der Patienten mit akutem Nierenversagen.
Während dieses Zeitraums eine deutliche Hemmung der phagozytischen Aktivität, mit der Folge, dass Patienten, die anfällig für Infektionen sind. Mit Lungenentzündung, Mumps, Stomatitis, Pankreatitis, infizierte Harnwege und Operationswunden. Vielleicht ist die Entwicklung von Sepsis.
Diuretikum Phase dauert 9-11 Tage. Schrittweise Erhöhung der Menge des Urins und nach 4-5 Tagen bis zu 2-4 Liter pro Tag oder mehr. Viele Patienten haben eine riesige Menge an Kalium im Urin verloren - Hyperkaliämie durch Hypokaliämie, die zu Hypotonie und sogar Lähmung der Skelettmuskulatur, Herzrhythmusstörungen führen kann gefolgt. Urin hat eine geringe Dichte, reduziert es Kreatinin und Harnstoff, aber nach 1 Woche. Diuretikum Phase mit einem günstigen Verlauf der Krankheit verschwindet hyperasotemia und stellt Elektrolythaushaltes.
Auf der Stufe der vollständige Genesung ist eine weitere Erholung der Nierenfunktion. Die Dauer dieser Periode 6-12 Monate, nach denen die Nierenfunktion ist komplett restauriert.
Akutes Nierenversagen
Diagnose
Diagnose von akutem Nierenversagen ist normalerweise nicht schwierig. Seine Haupt-Marker ist die kontinuierliche Verbesserung von Stickstoff Metaboliten und Kalium im Blut, zusammen mit einem Rückgang der Urinproduktion. Bei einem Patienten mit klinischen Anzeichen von akutem Nierenversagen, ist es obligatorisch, um die Ursache zu ermitteln. Die Differentialdiagnose der prärenale akutem Nierenversagen von Nieren extrem wichtig, als die erste Form schnell auf die zweite bewegen, was die Krankheit verschlimmern und verschlechtern die Prognose. Der erste Schritt ist, eine Differentialdiagnose der akuten Nierenversagens postrenalnoy anderer Arten, die Nierenultraschall, die zur Identifizierung oder ausschließt, bilateraler Obstruktion der oberen Harnwege durch die Anwesenheit oder Abwesenheit von Dilatation des Nierenbecken System erlaubt durchzuführen machen.
Falls erforderlich, können Zweiwege-Katheter Nierenbecken erfolgen. In der freien Verhalten Ureterkatheter um Becken und in Abwesenheit von Trennung von Urin auf ihnen getrost zurückweisen postrenalnuyu Anurie. Labordiagnose basiert auf der Messung der Menge an Urin, Serum-Kreatinin, Harnstoff und Elektrolyte, Serum basiert. Manchmal renalen Blutflusses zu charakterisieren ist notwendig, um Nierenangiographie zurückgreifen. Nierenbiopsie sollte nach strenger Indikationsstellung durchgeführt werden: bei Verdacht auf akute Glomerulonephritis, Tubulusnekrose oder systemische Erkrankung.
Akutes Nierenversagen Behandlung In der Anfangsphase des akuten Nierenversagens Behandlung sollte in erster Linie auf die Beseitigung der Ursachen anzustreben ist die Entwicklung eines pathologischen Mechanismus. Im Schock ist die verantwortlich für 90% der akuten Nierenversagen, insbesondere eine Therapie auf eine Normalisierung des Blutdrucks abzielen und stellt Blutvolumen. Die wirksame Einführung Proteinlösungen und makromolekularen Dextran, das unter Aufsicht des zentralen Venendrucks verabreicht werden sollte, um Austrocknung zu vermeiden.
Wenn Vergiftung nephrotoxischen Gifte müssen durch Waschen ihren Magen und Darm entfernt werden. Unitiol ist ein universelles Antidot bei Vergiftungen mit Schwermetallsalzen. Kann besonders wirksam hemosorbtion vor der Entwicklung von akutem Nierenversagen vorgenommen sein.
Wenn postrenalnoy akutem Nierenversagen Therapie sollte auf eine baldige Erholung der Urin Abfluss geleitet werden.
Im oligurisch Phase des akuten Nierenversagens nach Ursache der Einführung des osmotischen Diuretika in Kombination mit Furosemid, kann die Dosis von denen bis zu 200 mg betragen. Zeigt die Einführung von Dopamin im "renal" Dosen, die renale vazokon-schränkung reduzieren würde. Das Volumen der Flüssigkeit Verwaltung sollte es mit einem Stuhl, Erbrochenes, Urin wieder aufzufüllen, und eine zusätzliche 400 ml verbracht Atmung, Schwitzen. Die Ernährung sollte Protein-freien Patienten sein, und bieten bis zu 2000 kcal / Tag. Um Hyperkaliämie zu verringern, sollte seine Einnahme aus der Nahrung zu begrenzen, sowie Durchführung einer chirurgischen Wundversorgung mit der Entfernung von Nekrosen, Entwässerung Hohlräume. In diesem Fall sollten Antibiotika entsprechend der Schwere von Nierenschäden durchgeführt werden.
Die Indikation zur Dialyse ist die Menge an Kalium als 7 mmol / L Harnstoff und 24 mmol / L zu erhöhen, sind Symptome der Urämie Übelkeit, Erbrechen, Lethargie und Dehydratation und Azidose. Derzeit zunehmend auf Anfang oder sogar prophylaktische Hämodialyse, die die Entwicklung von schweren metabolischen Komplikationen verhindert. Dieser Vorgang wird täglich oder jeden zweiten Tag vorgenommen, die schrittweise Erhöhung der Quote des Proteins und 40 g / Tag.
Komplikationen. Prognose. Sterblichkeit bei akutem Nierenversagen hängt von der Schwere, Alter des Patienten, und vor allem - die Schwere der zugrunde liegenden Erkrankung, war die Ursache des akuten Nierenversagens. In Überlebende von akutem Nierenversagen Patienten vollständige Wiederherstellung der Nierenfunktion wird in 35-40% der Fälle, teilweise vermerkt - in 10-15% und 1 bis 3% der Patienten in der Notwendigkeit kontinuierlicher Hämodialyse. In dieser letztere Zahl ist abhängig von der Entstehung des akuten Nierenversagens: Die renale Formen der Notwendigkeit einer regelmäßigen Dialyse beträgt 41%, während bei traumatischen akuten Nierenversagens Raten unter 3%.
Die häufigste Komplikation des akuten Nierenversagens ist eine Infektion der Harnwege mit anschließender Entwicklung chronischer Pyelonephritis, und das Ergebnis bei chronischem Nierenversagen.
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